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Créditos
Dedicatoria
PREÁMBULO
INTRODUCCIÓN
I EL UNIVERSO DE LA DEPRESIÓN
1 ENFERMEDADES Y UNA PALABRA
	La depresión-enfermedad
		La depresión en el plano cerebral
		Cuando ya no funciona nada
		De la depresión a la melancolía
		La vulnerabilidad frente a la depresión
		La doble vulnerabilidad, evolutiva, adquirida
		Estado de los conocimientos sobre la reversibilidad
		Los rasgos psicológicos de la depresión-enfermedad
		¿Es la recidiva una espada de Damocles?
	El malestar adaptativo
		¿Sobrediagnóstico o verdadera depresión?
2 ENFERMEDADES Y CIFRAS
	¿Qué se entiende por depresión en epidemiología?
	Las consecuencias de la depresión
	El coste social de la depresión
	El coste económico de la depresión
		Lo que se ignora
3 LOS ERRORES EN LA REFLEXIÓN
	El error en la denominación
		Nombrar para comprender mejor
	El error en la conceptualización
		Para una verdadera complementariedad
	El error en la teorización
		El enfoque multidisciplinar: ¡una carrera de obstáculos!
		El recién nacido tiene una historia, en primer lugar afectiva
		El recién nacido tiene igualmente una larga historia biológica
		Herencia, pero no testamento
4 LOS ERRORES EN LA ACCIÓN
	Los errores de evaluación
		La medicina moderna se basa en pruebas
		Medicamentos que se basan en la noción de tradición
	El error en la formación
		Una formación médica continua heterogénea
		Recomendaciones sí, pero no solo
	El error en la información
		¿Qué es un tema de «salud» para la prensa?
		El poder de la prensa
		Ritmo de los medios y ritmo de las innovaciones médicas
		El periodista científico: ¿misionero o informador?
	El error en materia de prevención
		Replantear la prevención
II TRATAR LA DEPRESIÓN
5 LOS TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
	Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
	El nivel de eficacia de los antidepresivos
		Prescripciones selectivas para mayor eficacia
	Tratamientos largos para evitar las recidivas
	Los nuevos antidepresivos
	El «efecto rebote»
	El lugar del placebo
	La electroconvulsoterapia o sismoterapia
	En resumen para el futuro
6 LOS TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
	Psicoterapia o psicoterapias
	El interés de las terapias conductuales y cognitivas
	El interés de las psicoterapias de inspiración psicoanalítica
	El psicoanálisis
	Los tratamientos psicoterapéuticos en la prevención de las recidivas de depresión
7 LA EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
	La evaluación de los medicamentos antidepresivos
	¿Existen alternativas?
	La prueba del placebo
8 ¿SE PUEDEN GENERALIZAR LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS?
	La medición del efecto
	¿Existen estudios sin sesgo de selección?
	El estatus particular de las grandes síntesis… y otras comparaciones indirectas
	La eficacia real de las terapias alternativas
		La hierba de san Juan: opiniones contradictorias
		Los omega 3
		La luminoterapia
		El ejercicio físico
9 SIETE PROPUESTAS CONCRETAS
	Propuesta 1: Atención, una patología puede esconder otra
	Propuesta 2: Reflexionar sobre la prevención
		La dimensión cognitiva de la prevención
		La dimensión psicodinámica de la prevención
		La dimensión sociológica de la prevención
	Propuesta 3: Detener o continuar, eso se discute
	Propuesta 4: El papel del terapeuta
	Propuesta 5: El papel del paciente
	Propuesta 6: Las preguntas que debe plantear el paciente al médico al final de la consulta
	Propuesta 7: Las preguntas que hay que plantear al farmacéutico
CONCLUSIÓN: EL TECHO DE CRISTAL
MIEMBROS DEL CRED QUE HAN PARTICIPADO EN ESTA OBRA
AGRADECIMIENTOS
NOTAS
                        
Document Text Contents
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Dr. Alain Gérard
con el CRED

(Colectivo de Reflexión sobre la Depresión)

DEPRESIÓN
LA ENFERMEDAD DEL SIGLO

Traducido del francés por
Ana Pineda

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LOS TRATAMIENTOS

ANTIDEPRESIVOS

Antiguos o recientes, todos los antidepresivos que se comercializan actualmente
han demostrado una relación beneficio-riesgo favorable cuando se utilizan de acuerdo
con las recomendaciones de uso. Pero ¿qué población se beneficia de ellos? ¿Cuál es su
nivel de eficacia? Esos niveles ¿son los mismos para todos los pacientes? Estas
cuestiones merecen ser debatidas.

Los antidepresivos se descubrieron hace una cincuentena de años, un poco por
casualidad, justo después del descubrimiento de la utilidad de una molécula, la
clorpromazina, para tratar a pacientes psicóticos. A pesar de la poca solidez metodológica
de los estudios de la época, y de un marco de definición de la depresión más limitado que
hoy (pacientes gravemente deprimidos y hospitalizados), su eficacia se reveló ya
apreciable pese a los efectos no deseables, que eran grandes pero aceptables con relación
a la gravedad del estado de los pacientes.

Al ampliarse el concepto de depresión, se consideró legítimo evaluar si pacientes
afectados menos gravemente y no hospitalizados obtendrían igualmente un beneficio de
esos tratamientos. Paralelamente, poco a poco, se realizaron ensayos controlados. Se
demostró también la eficacia de los antidepresivos llamados imipramínicos porque se
parecen a la imipramina, la molécula de base (a veces llamados tricíclicos por su
estructura química). Pero, como sus efectos indeseables se volvían menos aceptables
cuando la depresión era menos grave, se planteó la cuestión de las dosis mínimas
eficaces y óptimas y se emprendieron los primeros ensayos de comparación de dosis.

Simultáneamente, se estudiaba otra categoría de antidepresivos potentes. Se les
designaba no a partir de su estructura, sino de su mecanismo de acción: se trata de los
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa (una enzima).

Los primeros antidepresivos, como los primeros neurolépticos, poseían numerosas
propiedades farmacológicas. Muchos años de investigación han evidenciado, por una
parte, la necesidad de inhibir la recaptación de las monoaminas (serotonina, noradrenalina
y quizás dopamina) a fin de reforzar la neurotransmisión, que se considera deficiente en
los pacientes deprimidos; y por otra parte, los efectos nefastos del bloqueo de ciertos

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receptores del sistema nervioso central (colinérgico, adrenérgico, histaminérgico, etc.).
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina tienen ciertamente interés
porque no bloquean los receptores, en relación con los efectos indeseables, pero al no
tener efecto sobre la noradrenalina, esto probablemente no era una ventaja respecto a
síntomas ligados a una disfunción esencial: la ralentización. Por esto algunos, en aquella
época, pensaban que era necesario actuar sobre la noradrenalina. Los antidepresivos
recientes ofrecen de nuevo los dos efectos sobre la serotonina y la noradrenalina, pero no
tienen los efectos secundarios de los primeros tricíclicos.

Estos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina se han estudiado
esencialmente en pacientes no hospitalizados, afectados de patologías ligeras o
moderadas, raramente graves; una población numerosa a la que los primeros tipos de
antidepresivos no le iban bien. Tanto más cuando, por razones éticas, cada vez era más
difícil y menos aceptable realizar estudios que implicaban la administración de un placebo
en los pacientes más afectados. La eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina se ha demostrado así en pacientes afectados de depresión menos grave,
con dos o tres puntos más de efecto en los estudios bien conducidos, lo que es
significativo, pero modesto.

Cualquiera que sea la clase terapéutica a la que pertenece el medicamento, su
beneficio cuantificado depende de la gravedad del estado de los pacientes a los que se
trata. En el caso de la morfina, en pacientes muy graves, se observa una gran diferencia
entre el efecto de un placebo y el de la morfina. En los pacientes que sienten un dolor
débil o moderado, la diferencia de efecto con el placebo no puede ser grande. Ocurre lo
mismo en los tratamientos antidepresivos. En las personas que presentan un simple
trastorno de la adaptación con humor depresivo, la diferencia es tan débil que no se
recomienda el tratamiento farmacológico. En las que padecen un verdadero episodio
depresivo, moderado o grave, la diferencia que se observa es tanto más consecuente
cuanto más grandes son los síntomas.

Estas observaciones no quieren decir que los inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina sean poco eficaces, sino que los pacientes que están menos gravemente
afectados sufren de una patología poco arraigada, que puede mejorar espontáneamente y
que no necesita en ese estadio un tratamiento medicamentoso. Otras cifras significativas
aportan luz sobre el nivel de eficacia de los antidepresivos: un tercio de los pacientes han
visto que su estado mejoraba lo bastante como para ser considerados «curados bajo
tratamiento»; el segundo tercio de los pacientes han visto mejorar su estado, pero siguen

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