Download Standar JCI Edisi 5 PDF

TitleStandar JCI Edisi 5
File Size2.4 MB
Total Pages282
Document Text Contents
Page 1

Termasuk

Standar untuk
Rumah Sakit

Pendidikan


Edisi Kelima

Standar Akreditasi
Rumah Sakit Joint

Commission
Internation al

Berlaku 1 April 2014

Page 2

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin


1





Pendahuluan

Edisi Kelima dari Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar,
maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam edisi
Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International ini, juga rangkuman kebijakan-
kebijakan dan prosedur pokok akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini
dirancang untuk memberikan Anda informasi mengenai topik-topik berikut ini:

 Asal mula dari standar-standar ini
 Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir
 Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini
 Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini


Jika setelah membaca publikasi ini, Anda mempunyai pertanyaan-pertanyaan mengenai standar-standar
atau proses akreditasi, mohon menghubungi JCI:


+1-630-268-7400 [email protected]



Bagaimana kah standar -standar ini dikembangkan
dan disempurnakan untuk Edisi Kelima ini? ds
Panel Penasehat Standar yang beranggotakan 13 orang, terdiri dari dokter berpengalaman, perawat,
administrator, serta ahli kebijakan publik mengarahkan proses pengembangan dan revisi dari standar
akreditasi JCI. Panel ini terdiri dari anggota-anggota yang berasal dari sebagian besar daerah dunia. Tugas
mereka disempurnakan berdasarkan hal berikut :

 Grup-grup fokus yang terdiri dari pimpinan organisasi terakreditasi JCI beserta ahli kesehatan
lainnya yang diselenggarakan di 16 negara.

 Peninjauan lapangan untuk standar-standar bidang internasional.
 Masukan dari para ahli dan pihak lainnya yang memiliki pengetahuan yang unik.

Pencarian yang berkelanjutan atas literatur tentang praktik-praktik penting di bidang kesehatan,


Bagaimanakah standar -standar ini diorganisir?

Standar diorganisir menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Pengaturan standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini.
Standar-standar tersebut telah melewati proses validasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan
penerapan.

Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien;
juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan
baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku unuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk
setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei
dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar.
Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh
organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Page 141

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin


140

Analisis dan Validasi Data Pengukuran



Standar QPS.4

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam
database eksternal.


Maksud dan Tujuan QPS.4
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan
manajemen organisasi. Kumpulan data yang ada menyusun profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan
memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lainnya. Dengan
demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi,
serta tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari
peluang perbaikan. Database eksternal juga penting dalam pengawasan praktek profesional seperti yang
dijabarkan di SQE.11.

Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional.
Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk
mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang
membeli atau mendanai jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database
eksternal amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat
profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke
beberapa database eksternal. Dalam database manapun, keamanan serta kerahasiaan data dan
informasinya dijaga.

Elemen Penilaian Q PS.4
1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data.
2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian

praktek profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh.
3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan diluar rumah sakit bila diwajibkan oleh hukum

dan peraturan.
4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan

perbandingan. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1)
5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi terhadap database

eksternal.




Standar QPS.4.1

Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan
dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.


Maksud dan Tujuan QPS.4.1
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang
bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti

Page 142

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin


141

hasil-hasil tersebut. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial atau kombinasi keduanya.
Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu
tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.

Pengertian akan teknik statistik akan berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam menafsirkan
variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis.
Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan mutu data dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap
minggu untuk mematuhi peraturan lokal, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan
apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan
memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat
diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:

1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun
ke tahun

2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional

ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice

(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman
praktik)


Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)

Elemen Penilaian QPS.4.1
1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengindentifikasi

ruang untuk perbaikan
2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses

tersebut
3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai
4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa
5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk dapat mengambil tindakan.(Lihat juga

GLD.1.2, EP 2)
6. Analisis data mendukung perbandingan internal seiring dengan jalannya waktu, termasuk

perbandingan dengan database dari organisasi yang serupa, dengan praktik terbaik (best practices),
dan sumber profesional ilmiah yang obyektif.




Standar QPS.5

Proses analisisa data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit
secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.

Maksud dan Tujuan QPS.5
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung
oleh pimpinan (Lihat GLD.5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa

Page 281

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin


280

survei pemutusan kon trak

Dilakukan ketika JCI mengetahui
ketidakpatuhan yang serius terhadap
standar, masalah perawatan atau
keselamatan pasien yang serius, masalah
regulasi atau sanksi, atau masalah serius
lainnya dalam suatu rumah sakit yang
terakreditasi atau program bersertifikasi
yang mungkin menempatkan rumah sakit
dalam status Berisiko Untuk Penolakan
Akreditasi.

survei ekstensi JCI dapat melakukan
survei ekstensi bila rumah sakit
memberitahu JCI sebelum perubahan atau
dalam waktu 15 hari dari perubahan
mengenai perubahan informasi inti profil
rumah sakit, seperti misalnya nama,
kepemilikan, perizinan, konstruksi dan
renovasi, penambahan atau pengurangan
layanan, dan lainnya.



survei tiga tahunan Survei rumah sakit
setelah siklus tiga tahunan akreditasi. Survei ini
mungkin termasuk survei tindak lanjut (evaluasi
langsung di lokasi yang dijadwalkan 120 hari
setelah survei awal untuk mengevaluasi elemen
penilaian yang ―tidak memenuhi persyaratan‖

(―not met‖) atau ―sebagian memenuhi

persyaratan‖ (―partially met‖) yang

mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk
memenuhi aturan keputusan akreditasi).


survei validasi Survei penuh kedua yang
dapat dilakukan oleh JCI terhadap organisasi
yang bersedia sebagai komponen proses
pemantauan peningkatan mutu internal JCI.
Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi
rumah sakit dan dilakukan tanpa pembebanan
biaya ke rumah sakit.

t ata kelola Individu, kelompok atau badan
yang paling berwenang dan bertanggung jawab
untuk menyusun kebijakan, memelihara mutu
perawatan, serta melaksanakan manajemen dan
perencanaan untuk rumah sakit. Nama lain untuk
kelompok ini mencakup ‗dewan‘, ‗dewan

pengurus‘, ‗dewan gubernur‘, ‗dewan komisaris‘

dan ‗badan pengatur‘. Tata kelola mungkin
dapat berupa sekelompok individu (seperti
dewan komunitas), satu atau lebih pemilik, atau
dalam hal rumah sakit umum, Departemen
Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok

yang bertanggung jawab untuk persyaratan yang
ada dalam standar JCI dianggap sebagai tata
kelola rumah sakit. Juga lihat pemimpin dan
pimpinan.


t eknologi medis Perangkat dan peralatan
medis, baik yang portabel maupun non-portabel,
yang digunakan untuk menunjang diagnosis, tata
laksana, pemantauan, dan perawatan individu.
Terminologi serupa meliputi peralatan medis dan
perangkat medis.


t erapi gizi Pengobatan medis yang mencakup
gizi enteral dan parenteral.


t ime -out (jeda) Periode jeda, sesaat sebelum
prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap
pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal
yang masih membingungkan mengenai pasien,
prosedur ataupun lokasi pembedahan,
dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau
tim prosedural. Bahkan jika hanya satu orang
yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat
untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi
yang benar ini perlu dilaksanakan.


t ingkat per awatan Suatu klasifikasi tingkat
layanan perawatan kesehatan.Tingkat-tingkat ini
dibagi berdasarkan jenis perawatan yang
diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan
jumlah orang yang memberikan
perawatan.Tingkat-tingkat utama perawatan
adalah perawatan primer, sekunder dan
tersier.Tingkat-tingkat perawatan yang
diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau
intensitas spelayanan yang diberikan adalah
perawatan darurat, intensif dan umum. Lihat
juga kesinambungan perawatan


trainee , Seorang individu yang menjalani
pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah
lulus dari institusi pendidikan kedokteran.
Dalam kaitan dengan akreditasi JCI, trainee
mencakup dokter internship, PPDS, dan fellow.


transfer pemindahan tanggung jawab
perawatan seorang pasien dari (1) satu unit
perawatan ke unit lain, (2) satu pelayanan klinis
ke pelayanan lain, (3) satu dokter yang
kompeten ke dokter yang lain, atau (4) satu
organisasi ke organisasi lain.

Page 282

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin


281

t raser pasien Proses yang digunakan JCI
untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman
perawatan masing-masing pasien dalam suatu
rumah sakit.

t raser sistem Suatu sesi dalam survei di
lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi
masalah-masalah keselamatan dan mutu
perawatan prioritas tinggi dalam tingkat sistem
di seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah
tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian
ifneksi, manajemen obat-obatan, efektivitas
kepegawaian, dan penggunaan data.


uji k linis Pengujian pengobatan dalam tiga
atau terkadang empat tahap, tergantung dari
tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba
tersebut. Uji coba ‗Fase I‘ mengevaluasi

keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik
diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk
menentukan rentang dosis yang aman (apabila
sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil
subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar
setahun. Uji coba ‗Fase II‘ biasanya terkontrol

untuk menilai efektivitas dan dosis (apabila
sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik.
Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan,
termasuk sejumlah pasien yang memiliki
penyakit atau gangguan yang ditagetkan. Uji
coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba
‗Fase III‘ memverifikasi efektivitas obat-obatan,
peralatan, teknik-teknik yang diuji dalam studi
pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor
untuk mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi
yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang.
Studi ini melibat sekelompok besar pasien,
cukup besar untuk mengidentifikasi respon-
respon klinis yang signfikan. Uji coba ini
biasanya berlangsung sekitar tiga tahun. Uji coba
‗Fase IV‘ meneliti obat-obatan, peralatan atau
teknik yang sudah disetujui untuk dijual di
kalangan umum. Penelitian ini sering dilakukan
untuk memperoleh data yang lebih banyak
mengenai keamanan dan keampuhan suatu
produk.


uraian tugas Penjelasan dari posisi pekerjaan,
termasuk tugas, tanggung jawab, dan
kondisi yang diperlukan untuk melakukan
pekerjaan.


utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau
tingkat penggunaan suatu layanan perawatan
kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse)
terjadi jika layanan perawatan kesehatan
diberikan dalam keadaan dimana kemungkinan
bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya.
Penggunaan yang kurang (underuse) adalah
tidak digunakannya layanan perawatan
kesehatan yang seharusnya dapat memberikan
hasil yang menguntungkan bagi pasien. Keliru-
guna (misuse) terjadi apabila layanan yang
sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi
yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya
mencerminkan suatu masalah dalam mutu
perawatan kesehatan, yang juga dapat
meningkatkan risiko kematian dan mengurangi
kualitas hidup. Lihat juga manajemen utilisasi.


variasi Perbedaan hasil dari pengukuran
peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber
variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua
kelompok utama: penyebab umum dan penyebab
khusus. Terlalu banyak variasi sering
menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti
terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak
diinginkan dan meningkatnya biaya layanan
kesehatan.

verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan
kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya,
langsung ke sumber yang mengeluarkan
kredensial tersebut.


verifikasi sumber utama Verifikasi
kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang
praktisi kesehatan dari sumber asli atau institusi
yang disahkan sumber tersebut. Metode-metode
untuk melaksanakan verfikasi pada sumber
utama kredensial mencakup korespondensi
langsung, verifikasi lewat telepon yang
didokumentasikan, verifikasi elektronik yang
aman dari sumber kualifikasi utama, atau
laporan-laporan dari lembaga verifikasi
kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.

Similer Documents